درخواست اعطای نمایندگی

نام و نام خانوادگی *

نام پدر *

کد ملی *

تاریخ تولد *

جنسیت *

وضعیت نظام وظیفه ( برای آقایان)

نام شرکت / فروشگاه / موسسه *

سابقه کاری *

آیا سابقه کار در این حوزه را دارید ؟ *

آیا دارای جواز کسب می باشید؟ *

نوع مالکیت ملک *

عضو در اتحادیه / صنف *

شماره ثبت در صورت دارا بودن

شماره حساب *

شماره حساب اعلامی متعلق به کدام بانک است ؟ *

در صورتی که نام بانک مورد نظر در لیست نمیباشد در کادر پایین ذکر کنید

شماره تماس ضروری *

آدرس کامل محل سکونت *

آدرس کامل محل کسب *